Německé nemocnice zřejmě účtují zákonným zdravotním pojišťovnám příliš mnoho peněz: každé druhé auditované vyrovnání za léčbu přibližně 20 milionů pacientů ročně je vadné - to je výsledek zprávy Federálního soudu pro audit , WELT.
Jak vysoká by mohla být škoda, zůstává nejmenovaná. Celkově se na 60% všech vystavených faktur zpočátku stěžuje v automatizovaném procesu. Z nich je zkontrolována pouze každá čtvrtina - z celkového objemu všech účtů, které činí cca 13%. Z nich je 50% chybných.
Podle zprávy Účetního dvora vynaložili veřejní zdravotní pojišťovny v roce 2017 celkem téměř 75 miliard EUR na nemocniční pacienty - více než jakákoli jiná oblast výdajů ve zdravotnictví.
Účetní dvůr potvrzuje "strukturální vady"
Zpráva, která byla zaslána výboru pro audit Bundestagu počátkem května , obsahuje jasná tvrzení, že existují „podstatné strukturální nedostatky“ při vyúčtování mezi nemocnicemi a zdravotními pojišťovnami. Jinými slovy: Nemocnice údajně často poskytují účty, které jsou často příliš vysoké a často příliš vysoké - na druhé straně zdravotní pojišťovny tyto žádosti o platbu zřídka kontrolují a dostávají zpět mnohem méně peněz, než by bylo možné.
"Očekávání partnerů samosprávy nebyla splněna," je neúnavný závěr auditorů. Důvodem častých falešných účtů je, podle průzkumových referentů, že má v současné době malý dopad na nemocnice.
Vznik a způsob vyúčtování nemocničních služeb jsou komplexní: Existuje celostátní fakturační katalog pro nemocniční ošetření, tzv. Systém DRG („Diagnóza příbuzných skupin“). Pro každého pacienta kliničtí správci účtování zaškrtnou na tomto dlouhém seznamu jedno nebo více dokončených ošetření. Neplatí například za délku pobytu v nemocnici, ale za primární a sekundární diagnózu - bez ohledu na to, jak komplexně je klinika léčí.
Účty zasílají kliniky v elektronické podobě zdravotním pojišťovnám. Vzhledem k velkému počtu sídel tyto prostředky nekontrolují jednotlivě a ručně, ale nechají je zkontrolovat strojem, aby zjistily, zda jsou hodnověrné. Pouze v případě, že elektronický testovací systém vydá alarm, se zdravotní pojišťovny podrobněji zabývají účtováním. V takovém případě obvykle pověřují odpovědnou zdravotní službu zdravotního pojištění (MDK). To by mělo objasnit fakta s klinikou a případně získat peníze.
Spolkový Účetní dvůr ve své zprávě dospěl k závěru, že falešná prohlášení jsou rozšířená. Nicméně, pokud budete postupovat podle chyb, máte dobrou šanci na splacení. V padesáti procentech přezkoumaných případů finanční prostředky na konci získaly peníze.
Požadované sankce proti klinikám
Spolkový soudní dvůr požaduje, aby nemocnicím byla poskytnuta „pobídka pro správné chování při vyúčtování“. Konkrétně autoři zprávy požadují, aby sankce penalizovaly nemocnice, pokud si účtují příliš mnoho.
Kliniky však mají z trestního práva málo strachu - na rozdíl například od ambulantní péče. Zkoušející MDK museli tři roky bezchybně hlásit nesprávné vyúčtování příslušným orgánům zabývajícím se podvody při vyúčtování u zdravotních pojišťoven. To často vede k vyšetřování prokurátorů za vyúčtování podvodů.
Proti nemocnicím dochází k takovým vyšetřováním, jako nikdy - i když dostávají výrazně více peněz od zdravotních pojišťoven.
Jurisprudenciální vědec Ralf Kölbel , profesor kriminologie na univerzitě Ludwig-Maximilians-University v Mnichově, dospěl v roce 2011 k závěru, že tento nedostatek právní hrozby vytváří „faktografickou strukturu, která podporuje zločin“. Riziko nesrovnalostí roste, napsal ve zprávě zadané Federálním sdružením AOK.
Německá nemocniční asociace odmítá obvinění, že nemocnice systematicky optimalizují své vyúčtování a mají tendenci přeceňovat své účty. To vyplývá ze stanoviska Účetního dvora. Fakturační systém je tedy příliš složitý - což vede k vysokému kontroverznímu potenciálu "z hlediska interpretace účtovacích pravidel". Na seznamu DRG v auditovaném roce 2017 bylo celkem 1255 různých diagnostických skupin, které musely být rozděleny podle léčby.
Kontrola zdravotního pojištění je příliš malá
Federální soudní dvůr však také vidí selhání na straně zdravotních pojišťoven: pouze jedna ze čtyř faktur, které uvádějí své počítačové systémy jako nápadné, nechají je následovat podrobněji - například zapnutím MDK examinátorů.
Skutečnost, že v každém druhém kontrolovaném případě byly splatné dodatečné pohledávky, ukazuje, že toto šetření je pro pojištěné osoby finančně výhodné. Spolkový Účetní dvůr počítá s tím, že všechna veřejná zdravotní pojištění v roce 2016 obdrží v pojištěných dávkách 2,2 miliardy EUR.
Ačkoli tato práce MDK zkoušejících stála zdravotní systém i peníze - kolem 800 milionů eur v roce 2016. Ale konečný výsledek, pokladna zůstala proto 1,4 miliardy eur v úsporách. Vzhledem k tomu, že MDK přezkoumala pouze 13 procent všech nemocničních účtů, Federální účetní dvůr dokládá, že „nevyužitý potenciál v efektivitě a efektivnosti auditu účtování v nemocnicích“ je k dispozici.
Na začátku května již Spolkové ministerstvo zdravotnictví předložilo - předběžný - návrh zákona o novém auditorském právu MDK. Návrh, SVĚT, je k dispozici, říká, že "pobídky pro vyhovující vyúčtování v nemocnicích neexistují."
Návrh zákona však neobsahuje žádné plány trestněprávních sankcí, které by ohrožovaly přepočítávání nemocnic. V polovině června budou mít zúčastněné strany, sdružení nemocnic a zastřešující organizace zákonných fondů zdravotního pojištění možnost vyjádřit se k ministerstvu.
